Облучение зоны  опухолевого очага  через  т.н. решетчатую диафрагму с целью  снижения степени поражения нормальных тканей при  сохранении той  же степени поражения неопластической ткани, что и при равномерном пространственном распределении дозы, применяется в лучевой терапии в течение  многих  десятилетий. В последние годы  положительный эффект  продемонстрирован при  использовании синхротронного излучения и пучков ускоренных протонов с полями облучения шириной в доли миллиметра и с такими же расстояниями между  ними.  Меньшее поражение кожи  при сохранении  требуемого уровня эрадикации крупных новообразований в случае рентгеновского и гамма-облучения  через  решетчатые диафрагмы частично может  быть  объяснено особенностями физического распределения дозы  по глубине  облучаемой ткани,  а именно «слиянием» полей  на глубине.  А хорошие результаты от использования создаваемой современными источниками излучения «гребенки» из «сверхмалых»  по размерам радиационных полей,  когда  выявляется принципиальное различие между опухолью и любой нормальной тканью,  выражающееся в сохранении уровня  поражения опухоли при оставлении в ней перемежающихся зон с меньшей поглощенной дозой,  чем при  равномерном облучении,  привлекло внимание к радиобиологическим вопросам. Речь  идет  о роли  т.н. «коммунального эффекта/эффекта свидетеля»,  влиянии излучения на иммунологические процессы, а также  на отличия  в поражении и восстановления микрососудистой сети  в нормальной и опухолевой  ткани.  Хотя по  экспериментальному изучению  эффективности «пространственного фракционирования» дозы  и рассмотрению радиобиологических механизмов расширения «терапевтического интервала» имеются многочисленные публикации, ясности в причинах различия между  реакциями в нормальных тканях и в опухоли пока нет. Целью данного обзора  является систематизация имеющихся данных  по клиническому  и экспериментальному изучению  эффективности «пространственного фракционирования» и различных объяснений его преимуществ перед обычным, равномерным пространственным распределением дозы.  Рассмотрены вопросы сочетания неравномерного пространственного облучения с облучением со сверхвысокой мощностью подведения дозы — ФЛЭШ-облучением. Отдельное внимание уделено  вопросам пространственного фракционирования при облучении опухолей  на установках нового поколения, в том числе с помощью  узких пучков на протонных ускорителях, уже используемых и создаваемых в нашей стране.

Дети — не «миниатюрные» взрослые! Большинство специалистов во всем мире признают различия между  раком  щитовидной железы (РЩЖ) у взрослых и детей  и подчеркивают необходимость разработки  специальных рекомендаций для детской популяции. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) в 2015 г. впервые  разработала отдельное Руководство по лечению  узлов и карциномы щитовидной железы у детей  (далее — Руководство АТА) [1], которое до настоящего времени не пересматривалось. В сентябре 2022 г. Европейская тиреоидологическая ассоциация (ЕТА) опубликовала свое Руководство по лечению  узлов и карциномы щитовидной железы у детей  (далее — Руководство ЕТА)  [2]. Целью  нашей  статьи в преддверии пересмотра российских клинических рекомендаций по лечению  РЩЖ у детей является ознакомление профильных специалистов с ключевыми рекомендациями ЕТА в области  радиойодтерапии (РЙТ).

Цель: Повысить качество дифференциальной диагностики глиом  высокой степени злокачественности и солитарных метастазов в головном мозге с помощью  внедрения в протокол МР-сканирования методики диффузионно-куртозисной магнитно-резонансной томографии.

Материал и методы: В исследование были включены 43 наблюдения пациентов, проходивших обследование и лечение в НМИЦ онкологии им.  Н.Н.  Блохина Минздрава России с октября 2019 по март  2022 гг., у которых по данным  магнитно-резонансной томографии были  выявлены солитарные образования в веществе головного мозга. В общей сложности было обнаружено 43 новообразования в веществе головного мозга, из которых: 17 глиобластом у 17 пациентов (40 %), 25 солитарных метастатических образования рака легкого,  молочной железы,  меланомы и рака почки (60 %). Нами были оценены размеры опухоли, параметры диффузии и куртозиса, такие  как средний куртозис (СК), аксиальный куртозис (АК), радиальный куртозис (РК), куртозисная анизотропия (КА), радиальная диффузия  (РД), фракционная анизотропия (ФА), относительная анизотропия (ОА), извилистость траектории (ИТ).

Результаты: Такие  показатели диффузии и куртозиса в зоне  опухолевой  ткани,  как  куртозисная анизотропия (КА), фракционная анизотропия (ФА) и извилистость траектории (ИТ) имели  более высокие значения в глиальных опухолях высокой степени злокачественности по сравнению с солитарными метастазами (р = 0,0168, р = 0,0085 и 0,0067, соответственно).

Значимых различий в данных  группах по результатам таких  значений диффузии и куртозиса, как средний куртозис (СК), аксиальный куртозис (АК), радиальный куртозис (РК), радиальная диффузия (РД) и относительная анизотропия (ОА), не было выявлено. В нашем  исследовании мы не проводили анализ  показателей куртозиса и диффузии в зависимости от гистологической структуры метастатических образований.

Актуальность: Рак шейки  матки занимает одно из ведущих мест в онкологической заболеваемости у женщин. Сохранение остаточной опухоли  у пациенток с раком  шейки  матки после  завершения сочетанной химиолучевой терапии является прогностически неблагоприятным фактором. Выявление раннего ответа опухоли на химиолучевую терапию имеет  огромное значение для выбора оптимальной лечебной тактики.

Цель:  Изучение возможностей магнитно-резонансной терапии в оценке  эффективности выявления  раннего ответа  опухоли  у пациенток с местнораспространенным раком  шейки  матки после проведения сочетанной химиолучевой терапии.

Материал и методы: Проанализированы и сопоставлены результаты магнитно-резонансной томографии органов малого  таза, данные  лабораторных, цитологических и постоперационных гистологических исследований 174 пациенток с местнораспространенным раком  шейки  матки.

МРТ  органов малого  таза  выполнялась до начала  лечения с целью  оценки распространенности процесса (первичное исследование) и через  6 недель  после завершения сочетанной химиолучевой терапии  для оценки эффективности проведенного лечения и выявления остаточной опухоли (контрольное исследование).

Заключение: Магнитно-резонансная томография органов малого  таза с использованием стандартного  протокола  исследования,  включающего получение диффузионно-взвешенных изображений и динамического контрастного исследования является высокоинформативным методом стадирования местнораспространенного рака шейки  матки и оценки ответа опухоли на проведенное лечение.

Актуальность: Самой  злокачественной первичной опухолью головного мозга является глиобластома. Для ее лечения используется комбинированная схема,  доступная на данный момент: хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия. Однако до сих пор медиана выживаемости пациентов не превышает 14 мес. В связи с этим  идет постоянный поиск эффективных методик. Совершенствование лучевой терапии привело к возможности проведения ее интраоперационно, что является практичным и действенным методом, направленным на освобождение от оставшихся опухолевых  клеток, уменьшение  распространения опухоли  и на заполнение терапевтического промежутка между  операцией и последующей химио- и лучевой терапией. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) позволяет доставить необходимую тумороцидную дозу точно в мишень,  минимально затрагивая окружающие здоровые ткани.

Цель: Установление безопасности проведения интраоперационного облучения пациентов со злокачественными глиомами на установке INTRABEAM  (Carl ZEISS, Германия) дозой до 40 Гр с аппликатором.

Материал и методы: В исследовании приняли участие  15 пациентов, средний возраст которых составил  51 год, соотношение мужчин и женщин было 4:6, средний индекс  Карновского до операции 97. После хирургического удаления опухоли проводилась экспресс-биопсия. Далее выполнялось интраоперационное облучение на установке INTRABEAM  дозой 40 Гр с последующей оценкой индекса Карновского, ранних  послеоперационных и отсроченных возможных осложнений.

Результаты: У всех больных,  оперированных с использованием интраоперационного облучения и проведенной в дальнейшем адъювантной радиохимиотерапией, переносимость метода  оказалась хорошей,  особенностей заживления раны  или  выявленных осложнений не было,  не отмечено случаев раневой ликвореи, воспаления ран.

Заключение: Интраоперационное облучение, проводимое после хирургического удаления опухоли, можно  рекомендовать как  безопасный метод  лечения злокачественных глиом  в дополнение к существующей комбинированной терапии.

Актуальность: Глиальные опухоли (ГО) составляют около  60 % всех первичных опухолей  ЦНС. ГО высоко экспрессируют VEGF. Стандартные подходы лечения ГО не подразумевают модификацию плана лучевой терапии. Адаптивная стереотаксическая лучевая терапия (АСЛТ) делает возможным такую коррекцию. Комбинация АСЛТ с бевацизумабом (Б) или дексаметазоном (Д) улучшает исходы пациентов с ГО, но эффективность терапии у разных  пациентов отличается. Известно, что Б и Д по-разному влияют  на злокачественные клетки глиом  и компоненты системы VEGF.

Цель: Изучить особенности содержания компонентов системы VEGF в крови у мужчин с ГО головного мозга при разной эффективности комбинированной АСЛТ.

Материал и методы:  Через  месяц  после  радикальной операции у мужчин с ГО  (G4) проводили АСЛТ в режиме стандартного фракционирования на линейном ускорителе Novalis  Tx фирмы  Varian: РОД  = 2 Гр, СОД  = 60 Гр — 30 фракций, с использованием трехслойной стереотаксическую маски. АСЛТ комбинировали с Б (в/в, 5 мг/кг, 1 раз в 2 нед), n = 30, и с Д (в/м, 4,0 мг, 2 раза в день, 45 дней), n = 30. До и после АСЛТ в крови  методом ИФА изучали  уровни VEGFA, sVEGFR1, sVEGFR2.

Результаты: До  лечения (АСЛТ+Д)  при  последующем прогрессировании  уровень  VEGFА  был  в 1,5 раза (p < 0,01) больше, а sVEGFR1 в среднем в 3,1 раза меньше,  чем при других ответах  на лечение; при частичном ответе  уровни sVEGFR были в 1,8 раза (p < 0,01) больше, чем у пациентов со стабилизацией.  После  лечения (АСЛТ+Д) уровень  sVEGFR1 уменьшался при стабилизации в 1,4 раза (p < 0,001), при  частичном ответе  — в 2,2 раза,  что сочеталось с увеличением VEGFA  в 3,0 раза  только  при  стабилизации; при  прогрессировании уровень  sVEGFR1  увеличивался в 2,3 раза.  До лечения (АСЛТ+Б) уровни  VEGFA  при  частичном и полном  ответах  были  в среднем в 1,4 раза  (p < 0,01) ниже,  чем  при стабилизации; уровень  sVEGFR1 при частичном ответе  был в 4,4 раза ниже,  чем при стабилизации и в 2,2 раза ниже,  чем при полном  ответе;  уровень  sVEGFR2 при полном  ответе  был в 1,3 раза (p < 0,02) меньше,  чем при частичном ответе.  После лечения (АСЛТ+Б) уровень  VEGFA увеличивался: при полном и частичном ответах в среднем — в 14,8 раза, при стабилизации процесса — в 9,7 раза.

Заключение: У мужчин с ГО головного мозга уровни компонентов системы VEGF в крови до лечения были специфичны для пациентов с тем или иным  ответом на комбинированную АСЛТ с Б или Д, что делает  возможным прогнозирование эффективности такой  терапии еще до начала  ее проведения. Особенно очевидна такая  связь при проведении комбинированной АСЛТ с Б.

Опухоль Клацкина — редкая  злокачественное  новообразование, характеризуется  отсутствием специфических симптомов, трудностями верификации и сложностью оценки истинного объема  поражения. Представлено клиническое наблюдение пациента с воротной холангиокарциномой. Пациенту был выполнен практически весь современный комплекс исследований, проведено дооперационное стадирование. Однако, сопутствующий холангит, труднодоступная анатомическая локализация и стелющийся характер роста искажали результаты инструментальных исследований. Истинный объем поражения был установлен интраоперационно, что привело к расширению объема  резекции печени.

Проведен анализ  клинического наблюдения психологических особенностей женщины с диагнозом рак молочной железы,  которая отказалась от части  предложенной терапии, и не имела  противопоказаний  для начала  специального лечения.

Пациентка Ю.Ф.,  1953 г.р.,  диагноз:   рак  правой   молочной железы  T1NxM0  ЭР(95  %), ПР(15  %), Her2neu(0),  Ki67 (5 %), отказалась по личным причинам от предложенного на первом  этапе  хирургического  лечения, в связи  с чем назначен курс гормонотерапии, курс дистанционной лучевой терапии по радикальной программе. При  оценке  психологического профиля пациентки, полученные данные демонстрируют наличие парадоксальной гиперзащиты. Ее психологический профиль схож с психологическими особенностями женщин, больных раком  молочной железы,  течение болезни которых окончилось  летальным исходом.  В исследовании, проведенном в 2021 г. (проект  №19-18-00426), получены данные  о женщинах с негативным исходом  заболевания (смерть), которые были убеждены в собственной удачливости и в возможности контроля происходящего, использовали широкий спектр стратегий совладания, были  более жизнестойки, оптимистичны и имели  выраженную интернальность по сравнению с женщинами, у которых заболевание перешло  в стойкую ремиссию.

Экспрессия простат-специфического мембранного антигена (ПСМА) на поверхности клеток рака предстательной железы (РПЖ) повышается при прогрессировании опухолевого процесса, что является основой  для тераностического подхода  в лечении пациентов с РПЖ.  ПСМА-лиганд, меченный терапевтическим радионуклидом лютеций-177 (¹⁷⁷Lu), доставляет излучение бета-частиц ¹⁷⁷Lu  к ПСМА-экспрессирующим клеткам РПЖ.  В настоящее время  ПСМА-таргетная радиолигандная терапия радиофармацевтическим лекарственным препаратом (РФЛП) ¹⁷⁷Lu-ПСМА-617 одобрена  при  терапии пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ  (мКРРПЖ). Приведен клинический случай  успешного  применения данного метода  лечения у пациента с мКРРПЖ, прогрессирующего после двух линий  терапии — гормонотерапии ингибиторами андрогенного сигнала (ИАС) нового  поколения (абиратерон, энзалутамид) и химиотерапии доцетакселом.