Preview

Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия

Расширенный поиск
Том 4, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.37174/2587-7593-2021-4-2

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 

9-22
Аннотация

Актуальность: Заболеваемость раком пищевода (РП) неуклонно растет, в связи с чем продолжается поиск наиболее эффективного метода лечения этого заболевания. У большинства больных РП пищевода диагностируется на III–IV стадиях заболевания. В настоящее время стандартом лечения неоперабельных больных РП является одновременная химиолучевая терапия. Применение брахитерапии в комплексном лечении больных РП позволяет увеличить дозу в мишени без увеличения риска осложнений, связанных с эскалацией дозы облучения.

Материал и методы: В исследование вошло 20 пациентов неоперабельным РП. Всем больным было отказано в хирургическом лечении в связи наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. У 12 (60 %) больных выявлена Т3N1–3М0 G1–3 стадия, у 8 — Т1–2N0–1М0G2–3. Возраст пациентов варьировал от 51 до 89 лет. Исходный соматический статус по шкале ECOG 1 имел место у 5 (25 %) и ECOG 2 — у 15 (75 %) больных. Дисфагия 1-ой степени отмечалась у 5 (25 %) больных, 2-ой степени — у 10 (50 %) и 3–4-ой степени — у 5 (25 %). У всех пациентов диагностирован плоскоклеточный РП. У большинства больных опухоль локализовалась в средней трети пищевода (70 %). Наибольшая протяженность опухоли составила 10 см и отмечалась только у одного больного. На первом этапе пациентам выполнялась дистанционная лучевая терапия (ЛТ) на пищевод и регионарные зоны РОД 2 Гр, СОД 46 Гр с одномоментной химиотерапией (ХТ). После стихания лучевых реакций пациентам была проведена в брахитерапия (БТ) высокой мощности дозы: РОД 5 Гр, 2 фракции с интервалом 6–7 дней. Доза за курс лечения составила 62,8 Гр (EQD2, α/β = 10 Гр).

Результаты: Все больные получали поддерживающую терапию и нутритивную поддержку до ХЛТ, в процессе и после лечения. Все больные завершили запланированную радикальную программу лечения. Ни у одного больного не было отмечено гематологической токсичности 3–4-ой степени. Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 12 мес. Эзофагиты 2-ой степени наблюдались у 40 % больных, эзофагиты 1-ой степени — у 60 % больных. Степень эзофагита оценивали по шкале токсичности CTCAE v4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events). У всех больных клинические проявления эзофагита купировались с использованием противовоспалительных, обволакивающих и обезболивающих препаратов. У 4 (20 %) больных развилась рубцовая стриктура пищевода и у одного больного сформировался пищеводно-бронхиальный свищ через 3 мес после завершения лечения. Полная регрессия опухоли и регионарных лимфатических узлов отмечена у 2 (10 %) больных, частичная регрессия — у 16 (80 %). У 2 (10 %) пациентов зарегистрирована стабилизация процесса. После завершения лечения у всех больных выявлена положительная динамика со стороны общего состояния здоровья и эмоционального функционирования.

ЯДЕРНАЯ МЕДИЦИНА 

23-36
Аннотация

Представлен обзор литературы по современным возможностям радионуклидной визуализации рака предстательной железы. Рассмотрены различные взгляды и опыт использования ПЭТ/КТ для визуализации рака предстательной железы. Особое внимание уделено применению различных радиофармпрепаратов (РФП), используемых в стадировании, рестадировании рака предстательной железы, а также мониторинге ответа на проведенное лечение. Освещены достоинства и недостатки большинства РФП, применяемых для поиска рецидива заболевания, а также особенности их использования в различных клинических ситуациях. Обсуждены особенности влияния гормональной терапии рака предстательной железы на визуализацию.

37-50
Аннотация

Цель: Определить и сравнить диагностическую эффективность планарной лимфосцинтиграфии, ОФЭКТ (ОФЭКТ/КТ) и интраоперационной детекции с помощью гамма-зонда в поиске сторожевого лимфатического узла (СЛУ) у пациентов с меланомой кожи различной локализации.

Материал и методы: В исследование включены 324 пациента с диагнозом меланомы кожи, проходившие обследование и лечение на базе НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина с 2018 по 2020 гг. Для идентификации СЛУ всем пациентам за сутки до операции проводилась лимфосцинтиграфия с коллоидным радиофармпрепаратом (РФП) Технефит, меченным 99mTc. Статическая полипозиционная сцинтиграфия (n = 324) при необходимости дополнялась ОФЭКТ или ОФЭКТ/КТ зоны интереса (n = 259), затем проводилась разметка перманентным маркером на коже пациента. Во время операции проводился дополнительный поиск СЛУ с помощью портативного гама-зонда (n = 294). Статус удалённого СЛУ устанавливался в результате планового гистологического исследования, принятого нами в качестве золотого стандарта для определения лимфоидной ткани.

Результаты: При ОФЭКТ (ОФЭКТ/КТ) выявлено на 67 (25,8 %) больше СЛУ в сравнении с планарной сцинтиграфией: 45 из них (22,7 %) — в пределах одного регионарного бассейна, 22 (8,5 %) — в дополнительном бассейне или нетипичном расположении. По данным ОФЭКТ (ОФЭКТ/КТ) у 10 пациентов (3,9 %) визуализированы сторожевые лимфоузлы, не обнаруженные при планарной сцинтиграфии (ложноотрицательные результаты). Большинство ложных результатов картирования СЛУ приходилось на пациентов с меланомой в области головы и шеи. Частота модификации хирургического подхода в общей группе пациентов (259) составила 10,4 %, и 37,9 % у 11 пациентов из группы меланомы головы и шеи (29).

Для планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ/КТ и интраоперационной детекции показатели чувствительности и положительной прогностической ценности (ППЦ) составили 95,6, 100, 100 и 98,7, 97,7, 96,9 % соответственно.

Заключение: Выявление СЛУ с помощью лимфотропного РФП у пациентов с меланомой кожи является надёжным методом, отвечающим современным потребностям навигации при хирургическом вмешательстве для выполнения биопсии. Радионуклидная визуализация с помощью ОФЭКТ и ОФЭКТ/ КТ позволяет идентифицировать большее количество лимфоузлов, чем при планарной сцинтиграфии, улучшает их анатомическую локализацию, и снижает частоту ложноотрицательных результатов. Диагностическая эффективность ОФЭКТ/КТ и ОФЭКТ превосходит статическую лимфосцинтиграфию в выявлении СЛУ, ввиду лучшей чувствительности (100 и 95,6 % соответственно) при схожей ППЦ (97,7 и 98,7 % соответственно) метода. Эти преимущества могут привести к коррекции хирургического доступа при выполнении биопсии сторожевого лимфоузла у значительного числа пациентов, особенно при локализации меланомы в области головы и шеи.

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ 

51-59
Аннотация

Цель: Анализ частоты возникновения инфекционных осложнений при различных вариантах чрескожного наружно-внутреннего билиарного дренирования у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза.

Материал и методы: Использовано антеградное наружно-внутреннее дренирование желчного дерева в транспапиллярном и супрапапиллярном вариантах у 110 пациентов. Наружно-внутреннее билиарное дренирование выполнялось этапно, после чрескожной чреспеченочной холангиостомии или вынужденно первично при проксимальной обструкции билиарного дерева с разобщением желчных протоков и невозможности сформировать фиксирующий элемент дренажа проксимальнее зоны обструкции.

Результаты: В первой группе транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование выполнено 30 пациентам с перипапиллярной опухолевой обструкцией. Из 26 пациентов с проксимальной обструкцией супрапапиллярное наружно-внутреннее дренирование проведено 8 пациентам, транспапиллярное — 18 пациентам. Постманипуляционный холангит в первой группе встретился в 16 случаях (28,6 %), абсцессы печени развились 4 случаях (7,1 %). Во второй группе среди 30 пациентов с транспапиллярным дренированием на фоне перипапиллярной опухолевой обструкции признаки острого холангита развились в 4 случаях. Холангит был купирован своевременным переводом наружно-внутреннего дренажа в наружный. Среди 24 пациентов с проксимальной обструкцией желчного дерева супрапапиллярное наружно-внутреннее дренирование без осложнений было выполнено в 18 случаях, транспапиллярное — у 6 больных с проксимальным блоком без разобщения желчного дерева. Острый холангит развился в 2 случаях. У пациентов второй группы холангигенных абсцессов печени не было. Случаев госпитальной летальности в обеих группах не было.

Заключение: Причиной развития постманипуляционного холангита и абсцессов печени при наружно-внутреннем дренировании желчного дерева на фоне его опухолевой обструкции является транспапиллярное положение эндобилиарного дренажа с дуодено-билиарным рефлюксом на фоне персистирующей билиарной гипертензии. Для супрапапиллярного расположения дренажа при чрескожном дренировании проксимальной опухолевой обструкции желчного дерева с разобщением протоков риск постманипуляционного холангита в недренируемых сегментах печени минимален.

При возникновении постманипуляционного холангита в случае транспапиллярного дренирования Охотников желчного дерева необходима временная трансформация наружно-внутреннего дренажа в наружную холангиостому.

60-68
Аннотация

В обзоре представлен анализ источников литературы и собственные данные о применении регионарной химиотерапии у больных раком поджелудочной железы. Сделано заключение, что внутриартериальное введение цитостатиков является относительно безопасным и эффективным методом лечения. Наилучшие результаты лечения нерезектабельного местнораспространенного рака поджелудочной железы достигаются при комбинации регионарной и лучевой терапии, а также сочетанием химиоэмболизации и химиоинфузии. Применение преди послеоперационной внутриартериальной терапии улучшает результаты хирургического лечения больных. Перспективным представляется изучение новых схем регионарной химиотерапии.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 

69-83
Аннотация

Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) при лечении детей с интраокулярной ретинобластомой (РБ) благодаря своей эффективности признана мировыми офтальмоонкологическими сообществами и получила широкое распространение в ведущих специализированных учреждениях. Вместе с тем, применение данного вида лечения может привести к осложнениям, возникающим как в ходе самой процедуры СИАХТ, так и в послеоперационном периоде. Побочные проявления могут носить как системный, влияющий на ход самой процедуры, так и локальный характер, связанный с внутриглазными изменениями.

Цель: Провести анализ осложнений, установить их причину, характер и частоту при проведении СИАХТ у детей с инраокулярной ретинобластомой.

Материал и методы: В исследование включены результаты лечения 110 детей (129 глаз) с диагнозом однои двухсторонней ретинобластомы, получивших СИАХТ как из-за недостаточной эффективности ранее проведенного лечения при резистентных и рецидивных формах РБ (99 детей/116 глаз), так и в качестве первичной локальной химиотерапии без предшествующего лечения (11 пациентов/13 глаз). Выполнено 313 процедур, из них лечебный этап завершен в 303 случаях. В зависимости от гемодинамических особенностей кровоснабжения глаза и области орбиты были применены 2 методики доставки химиопрепарата: 1) микрокатетерная техника (выполнено 245 процедур; 81 % наблюдений) 2) микробаллонная техника (выполнено 58 процедур; 19 % наблюдений).

Результаты: Структура осложнений выглядела следующим образом. 1. Группа интраоперационных осложнений включала: спазм внутренней сонной артерии (ВСА), мозговых артерий — 4 случая (1,3 %), острые кардио-респираторные проявления и гемодинамическая нестабильность — 93 (29,7 %). 2. Группа общих осложнений: нарушение мозгового кровообращения — 3 случая (0,9 %), гематологическая токсичность — 14 (4,5 %). 3. Группа локальных осложнений: А) Наружные внеглазные проявления: транзиторный отек век — 49 (15,7 %), артериит лобной области — 2(0,6 %), птоз верхнего века — 11 (3,5 %), птоз и девиация глазного яблока — 2 (0,6 %), некроз мягких тканей — 1 (0,3 %). Б) Внутриглазные проявления: отслойка сетчатки — 13 (4,2 %), хориоретинальная атрофия — 4 (1,2 %), отек диска зрительного нерва (ДЗН) — 2 (0,6 %), атрофия ДЗН — 1 (0,3 %), гемофтальм — 3 (0,9 %).

Заключение: Современные рентгенэндоваскулярные технологические приемы, своевременное предотвращение и лечение жизнеугрожающих анестезиологических осложнений (тригемино-кардиальный рефлекс) позволяют обеспечить безопасное проведение СИАХТ, минимизируя количество возможных осложнений, как правило, не несущих опасности для пациента.

МЕДИЦИНСКАЯ ФИЗИКА 

84-91
Аннотация

Цель: Оценить качество планирования сочетанной лучевой терапии больных с распространенным раком шейки матки. Оценить влияние учета не только внешней, но и внутренней стенки органа при оконтуривании на величину лучевой нагрузки в критических органах. Оценить суммарную дозу в критических органах от дистанционной и внутриполостной составляющих сочетанной лучевой терапии.

Материал и методы: Оценка качества планирования проведена для трех технологий дистанционного облучения: 3D конформной лучевой терапии (3DCRT), с модуляцией интенсивности (IMRT) и с модуляцией интенсивности в ротационном режиме. Использованы индексы гомогенности и конформности в соответствии с рекомендациями МКРЕ 83. Дистанционное облучение проведено на ускорителях электронов моделей Clinac iX (Varian, США) с номинальной энергией фотонного излучения 6 МэВ, внутриполостное — на аппарате MicroSelectron с источником излучения 192Ir. Расчет дозы осуществлялся на системах планирования Eclipse (Varian, США) и Oncentra Brachy соответственно. Сложение значений доз от дистанционной и внутриполостной составляющих проведено по дифференциальным гистограммам доза-объем.

Результаты: Проведена оценка качества планирования конформного облучения у 69 больных с местнораспространенным РШМ стадий 2b–3b по индексам гомогенности и конформности дозы в объемах мишени и в критических органах в программах сочетанной лучевой терапии. Лучшие значения индексов гомогенности и конформности получены в группах больных, пролеченных по технологиям IMRT и 3DCRT. Значения индекса конформности CI для PTV у 96 % больных с технологией 3DCRT не превышают толерантное значение и находятся в пределах 0,85–1,00. Технология IMRT обладает явными преимуществами по дозам в критических органах. Для группы больных из 94 пациентов при сочетанной лучевой терапии проведен анализ дозовых нагрузок на прямую кишку, мочевой пузырь при внешнем оконтуривании только критического органа и с учетом внутренней стенки. Для 37 пациентов оценены суммарные значения доз в критических органах при сочетанной лучевой терапии.

Заключение: Выявлены количественные преимущества по индексам гомогенности и конформности для опухоли и дозовым нагрузкам на критические органы технологий 3D СRT и IMRT при лучевой терапии больных раком шейки матки стадии 2b–3b. Исключена из использования технология RapidArc. Преимуществ оконтуривания с учетом толщины или без учета толщины стенок органа не выявлено. Оконтуривание для всех упомянутых случаев технологий можно осуществлять по внешним контурам критического органа.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 

92-100
Аннотация

Продемонстрирован комбинированный подход к циторедукции у больной нейроэндокринной опухолью G1 подвздошной кишки с множественными билобарными метастазами G2 в печени, исходно рассматриваемой в качестве кандидата только для лекарственной терапии. Первым этапом была проведена лапароскопическая резекция илеоцекального сегмента кишки, за которой последовало интервенционно-радиологическое вмешательство — двухэтапная селективная трансартериальная масляная химиоэмболизация печени с блеомицином. В результате была достигнута циторедукция 90 %, купирование клинических проявлений, нормализация хромогранина А и серотонина. Пациентка продолжает наблюдаться без признаков прогрессирования более 4 лет с момента установления диагноза. Показано, что мультимодальное лечение пациента со своевременным включением в него интервенционно-радиологических вмешательств позволяет добиться длительных благоприятных результатов у пациентов с распространенной стадией заболевания.

101-107
Аннотация

Цель: Провести ретроспективный анализ клинического случая метастатического поражения позвонка у больного раком предстательной железы и алгоритма применения инструментальных методов диагностики.

Материал и методы: Пациент 67 лет. В анамнезе в 2018 г. радикальная простатэктомия и спасительная лучевая терапия по поводу рецидива в ложе удаленной предстательной железы и регионарном лимфоузле. После ремиссии, длившейся в течение 2 лет и 3 мес, отмечено прогрессирование в виде маркерного рецидива — роста уровня ПСА. При обследовании — подозрение на метастатическое поражение левого поперечного отростка 7-го грудного позвонка по результатам ПЭТ/КТ. Оптимальной тактикой лечения при олигометастатическом поражении у больных раком предстательной железы является стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ). Для уточнения локализации и границы опухолевого поражения перед проведением СЛТ были выполнены МРТ, остеосцинтиграфия, ОФЭКТ/КТ.

Заключение: Доступ к широкому спектру инструментальных методов не гарантирует верную постановку диагноза. Модальность, методика исследования, время между первым и уточняющими методами — все эти факторы оказывают влияние в первую очередь на верную постановку диагноза и, как следствие, на выбор оптимальной тактики лечения, своевременность его начала, его эффективность и в результате — на судьбу пациента.

ХРОНИКА 

 
108
Аннотация

1 июня 2021 г. исполнилось 96 лет старейшему радиологу России, ученому с мировым именем, Ричарду Ипполитовичу Габуния.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2587-7593 (Print)
ISSN 2713-167X (Online)