Инфекционные осложнения при различных вариантах чрескожного наружно-внутреннего билиарного дренирования при механической желтухе опухолевого генеза

Цель: Анализ частоты возникновения инфекционных осложнений при различных вариантах чрескожного наружно-внутреннего билиарного дренирования у пациентов с механической желтухой опухолевого генеза.

Материал и методы: Использовано антеградное наружно-внутреннее дренирование желчного дерева в транспапиллярном и супрапапиллярном вариантах у 110 пациентов. Наружно-внутреннее билиарное дренирование выполнялось этапно, после чрескожной чреспеченочной холангиостомии или вынужденно первично при проксимальной обструкции билиарного дерева с разобщением желчных протоков и невозможности сформировать фиксирующий элемент дренажа проксимальнее зоны обструкции.

Результаты: В первой группе транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование выполнено 30 пациентам с перипапиллярной опухолевой обструкцией. Из 26 пациентов с проксимальной обструкцией супрапапиллярное наружно-внутреннее дренирование проведено 8 пациентам, транспапиллярное — 18 пациентам. Постманипуляционный холангит в первой группе встретился в 16 случаях (28,6 %), абсцессы печени развились 4 случаях (7,1 %). Во второй группе среди 30 пациентов с транспапиллярным дренированием на фоне перипапиллярной опухолевой обструкции признаки острого холангита развились в 4 случаях. Холангит был купирован своевременным переводом наружно-внутреннего дренажа в наружный. Среди 24 пациентов с проксимальной обструкцией желчного дерева супрапапиллярное наружно-внутреннее дренирование без осложнений было выполнено в 18 случаях, транспапиллярное — у 6 больных с проксимальным блоком без разобщения желчного дерева. Острый холангит развился в 2 случаях. У пациентов второй группы холангигенных абсцессов печени не было. Случаев госпитальной летальности в обеих группах не было.

Заключение: Причиной развития постманипуляционного холангита и абсцессов печени при наружно-внутреннем дренировании желчного дерева на фоне его опухолевой обструкции является транспапиллярное положение эндобилиарного дренажа с дуодено-билиарным рефлюксом на фоне персистирующей билиарной гипертензии. Для супрапапиллярного расположения дренажа при чрескожном дренировании проксимальной опухолевой обструкции желчного дерева с разобщением протоков риск постманипуляционного холангита в недренируемых сегментах печени минимален.

При возникновении постманипуляционного холангита в случае транспапиллярного дренирования Охотников желчного дерева необходима временная трансформация наружно-внутреннего дренажа в наружную холангиостому.

1. Misra SP, Dwivedi M. Reflux of duodenal contents and cholangitis in patients undergoing self-expanding metal stent placement. Gastrointest Endosc 2009;70 (2):317-21. DOI:10.1016/j.gie.2008.12.054.

2. Xu C, Huang XE, Wang SX, et al. Comparison of infection between internal-external and external percutaneous transhepatic biliary drainage in treating patients with malignant obstructive jaundice. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(6):2543-6.

3. Okamoto T, Fujioka S, Yanagisawa S, et al. Placement of a metallic stent across the main duodenal papilla may predispose to cholangitis. Gastrointest Endosc. 2006;63(6):792-6. DOI:10.1016/j.gie.2005.05.015.

4. Хатьков ИЕ, Аванесян РГ, Ахаладзе ГГ, и др. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(6):5-17. DOI:10.17116/hirurgia20200615.

5. Ахаладзе ГГ. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени. Анналы хирургической гепатологии. 2012;17(1):53-58.

6. Ho CS, Warkentin AE. Evidence based decompression in malignant biliary obstruction. Korean J Radiol. 2012 Jan-Feb;13 Suppl 1:S56-61. DOI: 10.3348/kjr.2012.13.S1.S56.

7. Lee DH, Yu JS, Hwang JC, Kim KH. Percutaneous Placement of Self-expandable Metallic Biliary Stents in Malignant Extrahepatic Strictures: Indications of Transpapillary and Suprapapillary Methods. Korean J Radiol. 2000 Apr-Jun;1(2):65-72. DOI: 10.3348/kjr.2000.1.2.65.

8. Jo JH, Park BH. Suprapapillary versus transpapillary stent placement for malignant biliary obstruction: which is better? J Vasc Interv Radiol. 2015 Apr;26(4):573-82. DOI: 10.1016/j.jvir.2014.11.043.

9. Кулезнева ЮВ, Мелехина ОВ, Ефанов МГ и др. Спорные вопросы билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2019;24(4):111-22. DOI:10.16931/1995-5464.20194111-122.

10. Кулезнева ЮВ, Мелехина ОВ, Курмансеитова ЛИ и др. Антеградное желчеотведение: анализ осложнений и способы их профилактики. Анналы хирургической гепатологии. 2018;23(3):37-46. DOI:10.16931/1995-5464.2018337-46.

11. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan;62(1):102-11. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.

12. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines Revision Committee. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan;20(1):24-34. DOI: 10.1007/s00534-012-0561-3.

13. Cheng JL, Bruno MJ, Bergman JJ, et al. Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic. Wallstents. Gastrointest Endosc. 2002;56(1):33-9.

14. Wasan SM, Ross WA, Staerkel GA, Lee JH. Use of expandable metallic biliary stents in resectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2005;100(9):2056-61.

15. Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005:621-8.

16. Yoon W, Ryu J, Yang K, et al. A comparison of metal and plastic stents for the relief of jaundice in unresectable malignant biliary obstruction in Korea: an emphasis on cost-effectiveness in a country with a low ERCP cost. Gastrointest Endosc. 2009;70(2):2849. DOI: 10.1016/j.gie.2008.12.241.

17. Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, et al. Biliary stenting: indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 2012;44(3):27798. DOI: 10.1055/s-0031-1291633.

18. Gravito-Soares E, Gravito-Soares M, Gomes D, et al. Clinical applicability of Tokyo guidelines 2018/2013 in diagnosis and severity evaluation of acutecholangitis and determination of a new severity model. Scand J Gastroenterol. 2018 Mar; 53(3):329-34. DOI: 10.1080/00365521.2018.1430255.

19. Belghiti J, Ogata S. Preoperative optimization of the liver for resection in patients with hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2005;7(4):252-3. DOI: 10.1080/13651820500372335.

20. Paik WH, Loganathan N, Hwang JH. Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma: When and how? World J Gastrointest Endosc. 2014 Mar 16;6(3):68-73. DOI: 10.4253/wjge.v6.i3.68.

21. Cai YL, Xiong XZ, Lu J, et al. Percutaneous needle aspiration versus catheter drainage in the management of liver abscess: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2015 Mar;17(3):195-201. DOI: 10.1111/hpb.12332.