Приведен обзор возможностей брахитерапии в лечении злокачественных опухолей у детей, представлены показания к брахитерапии на современном этапе развития детской онкологии на основе анализа результатов работы ведущих онкологических центров в мире.

Злокачественные новообразования у детей встречаются относительно редко, с ежегодной частотой 13–14 случаев на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет и составляют менее 1 % всех случаев рака в развитых странах.

В лечении опухолей у детей, как правило, применяется мультимодальный (комплексный) подход. Программа лечения обычно включает в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и дистанционную лучевую терапию. Стратегии лечения, направленные на уменьшение поздних побочных эффектов, значительно повысили интерес к брахитерапии, в частности, при лечении сарком мягких тканей и светлоклеточной аденокарциномы, так как при этих злокачественных новообразованиях лишь ограниченный целевой лечебный объем должен получить значительную дозу облучения, часто превышающую толерантные дозы окружающих опухоль нормальных тканей и структур.

Статья содержит следующие разделы:

• Введение

• Методические аспекты брахитерапии у детей

• Клинические показания для применения метода брахитерапии у детей в зависимости от локализации опухоли

› Брахитерапия светлоклеточной аденокарциномы у детей

› Техника выполнения брахитерапии у детей

› Суммарная очаговая доза, мощность дозы и фракционирование брахитерапии у детей

• Выводы

Данный обзор литературы посвящен роли брахитерапии в лечении больных со злокачественными образованиями. Лучевая терапия проводится более 70 % пациентам со злокачественными образованиями в монорежиме или в комбинации с другими методами лечения. В зависимости от расположения источника излучения лучевую терапию разделяют на дистанционную и брахитерапию. Брахитерапия имеет большие преимущества в сравнении с дистанционным методом воздействия: нивелирует смещение опухоли, уменьшает дозовую нагрузку на смежные органы, обеспечивает максимально быстрое и точное проведение лучевой терапии, значительно дешевле и доступнее других высокоточных методов локального воздействия, таких как томотерапия и протонная терапия. Брахитерапия применяется как в самостоятельном режиме, так и в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Брахитерапия является «золотым стандартом» лечения онкогинекологических больных. Применяется в лечении больных раком предстательной железы и является альтернативным методом радикальной простатэктомии. Брахитерапия является лучшей терапевтической опцией в лечении больных немеланомными злокачественными образованиями кожи, располагающимися в периорбитальной области, на коже носа и ушных раковинах, так как хирургические вмешательства не всегда приводят к удовлетворительным эстетическим и функциональным результатам. Применяется также брахитерапия в лечении больных раком пищевода, опухолей головы и шеи и других новообразований, обеспечивая высокие цифры локального контроля над опухолью.

Цель: Провести сравнительный анализ дозиметрических планов дополнительного облучения ложа удаленной опухоли с использованием электронного пучка и внутритканевой брахитерапии источником ¹⁹²Ir высокой мощности дозы (ВДБТ).

Материал и методы: У 62 больных раком молочной железы IA–IIIA стадии (pT₁N₀M₀–pT₂N₂M₀) после органосохраняющего хирургического лечения проводилась дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с последующим проведением ВДБТ на ложе удаленной опухоли. Установка игл-интрастатов для проведения ВДБТ выполнялось под КТ-навигацией. Определялась топография ложа опухоли по внутритканевым меткам, установленным хирургом во время операции, также оценивалось соответствие этих маркеров послеоперационному накожному рубцу. Оценка дозиметрических планов осуществлялась по следующим показателям: D₉₀ ( %) – доза (в процентах от предписанной дозы), которую получает 90 % объема мишени, V₁₀₀ (%) – объем СTV, получающий не менее 100 % запланированной дозы, V₁₅₀ ( %) – объем CTV, получающий не менее 150 % запланированной дозы, индекс неоднородности, который определяется как отношение V₁₅₀/V₁₀₀ , максимальная (D_max) и средняя (D_med) поглощенная доза.

Результаты: Использование ВДБТ позволяет более точно облучить ложе удаленной опухоли: среднее значение D₉₀ при использовании ВДБТ составило 93,1 % (69,1–118 %), при этом D₉₀ ниже 80 % оказалось только у 8 пациенток. При ВДБТ удается снизить лучевую нагрузку на миокард и коронарные сосуды, особенно при левосторонней локализации процесса. D_med в этих структурах составляет 2,2 % для миокарда, 3,4 % для главного ствола левой коронарной артерии, 6,9 % для передней нисходящей ветви левой коронарной артерии; на ипсилатеральное легкое D_max  – 26,8 % (4,7–76,7 %), D_med  – 2,3 % (0,8–10,8 %). Так же во время КТ-топометрии в 71 % случаев выявлено несоответствие топографии накожного рубца и рентгено-контрастных внутритканевых меток, установленных хирургами во время операции.

Выводы: Использование ВДБТ позволяет повысить точность облучения ложа опухоли, а также приводит к достоверному снижению радиационной нагрузки на органы риска. Использование накожного послеоперационного рубца в качестве суррогатного маркера ложа опухоли для топометрической подготовки к облучению, в большинстве случаев, неоправданно.

При радионуклидной терапии онкологических заболеваний существует опасность экстравазального введения значительной активности радиофармпрепарата. Попадание радиофармпрепарата не в просвет локтевой вены, а в окружающие мягкие ткани обусловливает существенное локальное облучение этих тканей короткопробежными бета-частицами, вследствие чего могут возникнуть радиационно- индуцированные поражения кожи той или иной степени тяжести. По консервативному сценарию методом Монте-Карло проведено дозиметрическое моделирование внутреннего облучения дермального слоя кожи после экстравазального введения 4 бета- и бета-гамма-излучающих терапевтических радиофармпрепаратов. Показано, что в зависимости от радиационно-физических характеристик радиофармпрепарата и эффективного времени резорбции очага, образовавшегося после инъекции, поглощенная доза внутреннего облучения кожи варьирует в диапазоне от 0,2 до 182 Гр. В этом диапазоне доз клинические проявления лучевых осложнений могут проявляться от эритемы до лучевого некроза. Представлены рекомендации по предотвращению и подавлению негативных медицинских последствий экстравазальных введений терапевтических радиофармпрепаратов.

Цель: Оценить возможности ультразвуковой эластографии и эластометрии в диагностике рецидивов рака щитовидной железы.

Материал и методы: Для оценки возможностей ультразвуковой эластографии и эластометрии сдвиговой волной в диагностике рецидивов рака щитовидной железы проведено исследование 50 пациентам с подозрением на рецидив заболевания. Все больные осмотрены в В-режиме, а также с применением ультразвуковой эластометрии черно-белого и цветового кодирования и эластометрии сдвиговой волной. Результаты исследования проанализировали и сравнили с традиционными методиками ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование выполнено на аппаратах Acuson S2000 Siemens, Avius hi vision Hitachi с использованием линейного датчика частотой 5–12 МГц.

Результаты: Ультразвуковая эластография улучшает визуализацию рецидивов рака щитовидной железы, увеличивает чувствительность ультразвуковой диагностики до 95 %. Эластография сдвиговой волной объективизирует исследование на основе конкретных показателей скорости сдвиговой волны в зонах интереса.

Заключение: Полученные результаты позволяют своевременно выявить рецидив заболевания, оценить распространенность процесса, необходимость повторной операции, а также ее объем и характер, сократить сроки и стоимость обследования пациентов.

Интервенционная радиология (ИР) – сфера мультидисциплинарной профессиональной деятельности врача, реализуемая в различных медицинских специальностях и объединенная по принципу использования средств и методик лучевого контроля при выполнении лечебно-диагностических вмешательств. Базовая мультидисциплинарность и широкий спектр применяемых методик ИР создает очевидные трудности при попытке формализовать требования к профессиональной подготовке специалистов, работающих в этой сфере. В связи с этим в статье проанализировано актуальное состояние нормативно-правового регулирования ИР в Российской Федерации, а также обоснована необходимость вернуться к дискуссии о целесообразности или нецелесообразности самостоятельной специальности «интервенционная радиология» (рентгенохирургия).

Цель: Оценка эффективности и изучение результатов применения интервенционных технологий в диагностике и лечении злокачественных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

Материал и методы: Интервенционные вмешательства выполнены у 417 пациентов с злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными развитием синдрома механической желтухи. Причинами механической желтухи опухолевого генеза явились: рак головки поджелудочной железы – у 246 больных (59,0 %), холангиокарцинома общего желчного протока – у 59 пациентов (14,1 %), холангиокарцинома проксимальных желчных протоков – у 39 больных (9,4 %), рак желчного пузыря – у 23 пациентов (5,5 %), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки – у 11 пациентов (2,6 %), регионарное метастазирование – у 39 больных (9,4 %).

Результаты: Всем пациентам выполнялась чрескожно-чреспеченочная холангиография с оценкой уровня и степени блока под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. Всего выполнено 546 перкутанных малоинвазивных вмешательств. Характер вмешательств был следующим: наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия – 63,0 %; антеградное эндобилиарное стентирование – 22,3 %; наружно-внутренняя чрескожно-чреспеченочная холангиостомия – 12,3 %; чрескожно-чреспеченочная микрохолецистостомия – 2,4 %. Осложнения возникли в 89 случаях (21,3 %). Летальный исход у 25 больных (6,0 %) был обусловлен прогрессированием основного заболевания и нарастанием полиорганной недостаточности.

Заключение: Перкутанные минимально инвазивные технологии являются важной современной хирургической стратегией при синдроме механической желтухи. Они позволяют своевременно уточнить характер нарушения проходимости желчевыводящих путей, эффективно купировать билиарную гипертензию и определить дальнейшую тактическую позицию в лечении данной категории больных.

Цель: Определить диагностическую роль компрессионной эластографии при эндосонографии в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями желчных протоков.

Материал и методы: Обследовано 80 больных, среди них 27 (33,7 %) мужчин и 53 (66,3 %) женщины; с доброкачественной патологией 64 (80 %) пациентов, со злокачественной – 16 (20 %). Были использованы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости с цветовым доплеровским картированием v. portae и v. lienalis, мультисрезовая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, компрессионная эластография при эндосонографии, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

Результаты: Компрессионная эластография при эндосонографии и МРХПГ при заболеваниях желчных протоков имеют очень высокую диагностическую и прогностическую значимость в оценке распространенности патологического процесса (AUROC = 0,889 с ДИ 0,887–0,903 и AUROC = 0,941 с ДИ 0,950–0,997 соответственно), в сравнении с эндосонографией; диагностическая значимость компрессионной эластографии при эндосонографии возрастает, при выборе зоны интереса для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (AUROC = 0,925 с ДИ 0,904–0,931). Комплексное использование лучевых методов диагностики способствует индивидуальному подходу и взаимозаменяемости методик.

Представлен краткий глоссарий по ядерной медицине, который содержит перечень наиболее часто используемых терминов в данной области и смысловых разъяснений для каждого из них. При разработке глоссария учитывалась возможность его использования как профессионалами, работающими в ядерной медицине, так и другими специалистами, не имеющими предварительной подготовки в этой области.

Лучевая терапия является неотъемлемым компонентом радикального лечения больных саркомами мягких тканей. В настоящее время идет активное изучение режимов гипофракционирования и возможности их применения на предоперационном этапе в рамках комбинированного лечения сарком мягких тканей. В нашей работе продемонстрирован клинический случай применения как стандартного, так и гипофракционированного режимов подведения дозы.