Магнитно-резонансная томография в оценке объективного ответа опухоли Клацкина на эндобилиарную фотодинамическую терапию

Цель: Визуализация перидуктально-инфильтративных гилюсных холангиокарцином в целом, и происходящих в них изменений в ответ на эндобилиарную фотодинамическую терапию (ФДТ) в частности, является непростой диагностической задачей в силу малых размеров, инфильтративного характера роста и отсутствия четких границ с окружающими тканями, свойственных этим опухолям. Это привело к отказу большинства исследователей от изучения критериев объективного ответа на локорегионарное лечение и использованию в качестве критериев эффективности только показателей выживаемости. Целью данной работы стало определение критериев объективного ответа опухоли Клацкина после ФДТ на основании анализа преди послеоперационных МРТ-изображений.

Материал и методы: В исследование включено 42 пациента — 26 (62 %) мужчин и 16 (38 %) женщин с морфологически верифицированной опухолью Клацкина в возрасте от 21 до 76 лет (медиана 55) после 104 сеансов (от 1 до 10, медиана 2) чрескожной эндобилиарной ФДТ в 2007–2020 гг. Всем пациентом выполнено рентгенохирургическое или интраоперационное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков в сроки от 1 недели до 2 лет перед ФДТ с установкой от 1 до 4 холангиостомических дренажей. Для ФДТ применялись фотосенсибилизаторы хлоринового ряда. Для фотооблучения использовался программируемый лазерный аппарат «ЛАХТА-МИЛОН» с длиной волны 662 мм. Удельная доза облучения варьировала от 4,6 до 232,2 Дж/см2 (медиана 29), а суммарная доза составила 64,6–3890 Дж (медиана 950), в зависимости от распространенности поражения и переносимости вмешательства пациентом. В различные сроки до и после ФДТ выполнено 220 МРТ брюшной полости. Предоперационные МРТ-исследования были проведены за 1–101 день (медиана 13,5 дней) до вмешательства. Послеоперационные МРТ были разделены на группы в зависимости от времени прошедшего после вмешательства: 1) через 1–5 сут, 2) через 2 мес, 3) через 3 мес и 4) 4 мес. Исследования проводились на аппаратах Magnetom Avanto/Espree (Siemens) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. Для сравнения показателей в различные сроки использовался критерий Краскалла–Уоллиса, p < 0,05 считались достоверными. Результаты: В результате проведенного анализа полученных данных зарегистрированы следующие статистически достоверные изменения со стороны опухоли Клацкина после ФДТ в различные сроки: уменьшение наибольшего поперечного размера опухолевого инфильтрата на уровне проксимального отдела гепатикохоледоха через 1 мес после ФДТ; увеличение продольного размера инфильтрата к 4-му мес после ФДТ на уровне конфлюенса желчных протоков; увеличение уровня интенсивности сигнала при Т₂-ВИ в области фотодинамического воздействия в ранние сроки (1–5 сут) после ФДТ; выраженное снижение уровня интенсивности сигнала при Т₁-ВИ в области фотодинамического воздействия в различные фазы контрастирования в ранние сроки (1–5 сут) после ФДТ; увеличение уровня интенсивности сигнала на ИКД-картах как в области фотовоздействия, так и условно здоровых тканей через 1 мес после ФДТ; увеличение уровня интенсивности сигнала при Т₁-ВИ в венозную и отсроченные фазы контрастирования в области фотовоздействия через 1 мес после ФДТ; уменьшение уровня интенсивности сигнала по сравнению с исходными значениями при Т₁-ВИ в портовенозную и отсроченные фазы контрастирования в области фотовоздействия через 2 мес после ФДТ; уменьшение уровня интенсивности сигнала на ИКД-картах в области условно здоровых тканей к четвертому мес после ФДТ.

Выводы: Изменение уровня интенсивности МР-сигнала после эндобилиарной ФДТ при различных импульсных последовательностях (DWI + ИКД-карты, T₂-ВИ с и без подавления сигнала от жировой ткани, Т₁-ВИ до и после внутривенного введения контрастного препарата в 4 фазах контрастирования) в патологических и условно здоровых интраи перидуктальных тканях и размерные характеристики опухолевого инфильтрата (наибольшие поперечные размеры и толщина, измеряемые в аксиальных и коронарных проекциях при Т₂-взвешенных изображениях) могут быть использованы в качестве критериев объективного ответа. Наиболее информативным, воспроизводимым и удобным для практического применения критерием объективного ответа является определение в раннем (1–5 сут) послеоперационном периоде не накапливающих контрастный препарат перидуктальных участков в области фотодинамического воздействия, которые свидетельствует об ишемии опухолевой ткани.

1. Долгушин БИ, Сергеева ОН, Францев ДЮ и др. Внутрипротоковая фотодинамическая терапия при воротной холангиокарциноме у неоперабельных больных. Анналы хирургической гепатологии. 2016;21(3):106-18.

2. Францев ДЮ, Сергеева ОН, Долгушин БИ. Лечение гилюсной холангиокарциномы. Современное состояние вопроса. Сибирский онкологический журнал. 2019;18(1):103-15. https://doi.org/10.21294/1814-4861-2019-18-1-103-115.

3. Cheon YK, Cho YD, Baek SH, et al. Comparison of survival of advanced hilar cholangiocarcinoma after biliary drainage alone versus photodynamic therapy with external drainage. Korean J Gastroenterol. 2004;44:280-7. PMID: 15564808.

4. Lee TY, Cheon YK, Shim CS, et al. Photodynamic therapy prolongs metal stent patency in patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 2012;18:5589- 94. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i39.5589.

5. Ortner ME, Caca K, Berr F, et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology. 2003;125(5):1355- 63. https://doi.org/10.1016/j.gastro.2003.07.015.

6. Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, et al. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2426-30. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00318.x.

7. Yi Lu, Lei Liu, Jia-chuan Wu, Li-ke Bie, Biao Gong. Efficacy and safety of photodynamic therapy for unresectable cholangiocarcinoma: A meta-analysis Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2015;39(6):718–24. https://doi.org/10.1016/j.clinre.2014.10.015.

8. Moole H, Tathireddy H, Dharmapuri S, et al. Success of photodynamic therapy in palliating patients with nonresectable cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2017;23(7):1278-88. https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i7.1278.

9. Dumoulin FL, Gerhardt T, Fuchs S, et al. Phase II study of photodynamic therapy and metal stent as palliative treatment for nonresectable hilar cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2003;57:860-7. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(03)70021-2

10. Prasad GA, Wang K, Baron T, et al. Factors associated with increased survival after photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:743-8. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2007.02.021.

11. Ortner MA, Liebetruth J, Schreiber S, et al. Photodynamic therapy of nonresectable cholangiocarcinoma. Gastroenterology. 1998;114(3):536-42. https://doi.org/10.1016/s0016-5085(98)70537-.

12. Shim CS, Cheon YK, Cha SW, et al. Prospective study of the effectiveness of percutaneous transhepatic photodynamic therapy for advanced bile duct cancer and the role of intraductal ultrasonography in response assessment. Endoscopy. 2005;37(5):425-33. https://doi.org/10.1055/s-2005-861294.

13. Wagner A, Kiesslich T, Neureiter D, et al. Photodynamic therapy for hilar bile duct cancer: clinical evidence for improved tumoricidal tissue penetration by temoporfin. Photochem Photobiol Sci 2013;12:1065-73. https://doi.org/10.1039/c3pp25425a.

14. Wiedmann M, Berr F, Schiefke I, et al. Photodynamic therapy in patients with non-resectable hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of a prospective phase II study. Gastrointest Endosc. 2004;60:68-75. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(04)01288-x.

15. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, et al. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to r1/r2 resection. Ann Surg. 2006;244:230-9. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000217639.10331.47.

16. Chen B, Pogue B, Goodwin I, et al. Blood flow dynamics after photodynamic therapy with verteporfin in the RIF-1 tumor. Radiat Res. 2003;160:452-9. https://doi.org/10.1667/RR3059.

17. Dougherty TJ. An update on photodynamic therapy applications. J Clin Laser Med Surg. 2002;20(1):3-7. https://doi.org/10.1089/104454702753474931

18. Супильников АА, Девяткин АА, Павлова ОН, Гуленко ОН. Морфологические и физиологические аспекты течения раневого процесса (литературный обзор). Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2016;3(23).

19. Lansberg MG, Thijs VN, O’Brien MW, et al. Evolution of Apparent Diffusion Coefficient, Diffusion-weighted, and T2-weighted Signal Intensity of Acute Stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:637-44. PMID: 11290470 PMCID: PMC7976036

20. Shen J-M, Xia X-W, Kang W-G, et al. The use of MRI apparent diffusion coefficient (ADC) in monitoring the development of brain infarction. BMC Medical Imaging. 2011;11:2. https://doi.org/10.1186/1471-2342-11-2.

21. Hueper K, Lang H, Hartleben B, et al. Assessment of liver ischemia reperfusion injury in mice using hepatic T2 mapping: Comparison with histopathology. J Magn Reson Imaging. 2018;48(6):1586-94. https://doi.org/10.1002/jmri.26057

22. Hueper K, Rong S, Gutberlet M, et al. T2 relaxation time and apparent diffusion coefficient for noninvasive assessment of renal pathology after acute kidney injury in mice: comparison with histopathology. Invest Radiol. 2013;48(12):834-42. https://doi.org/10.1097/RLI.0b013e31829d0414