Предоперационная холангиостомия при раке головки поджелудочной железы

Вопрос о необходимости рутинного предоперационного дренирования билиарного дерева при перипапиллярной опухолевой обструкции по сей день является дискутабельным.
Нами проведено ретроспективное рандомизированное одноцентровое исследование, первой контрольной точкой которого явилось изучение безопасности перкутанного дренирования, второй  — влияние предоперационного дренирования на число послеоперационных осложнений при гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР).
Анализу подверглись результаты 85 ГПДР по Уипплу по поводу опухоли головки поджелудочной железы. Предоперационное билиарное дренирование (ПБД) выполнено в 75 (88,2 %) случаях и было представлено чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС). 10 (11,8 %) больным ПБД не выполнялось.
В предоперационном периоде оценивали уровень билирубина плазмы крови, тяжесть механической желтухи по Э.И. Гальперину, 2014. Оценивали частоту послеоперационных осложнений как после выполнения ЧЧХС, так и после ГПДР, степень тяжести градировали по шкале Clavien–Dindo.
Технический успех ЧЧХС достигнут в 100 % случаев, клиническая эффективность ПБД представлена достоверным снижением уровня билирубина сыворотки крови и снижением степени тяжести желтухи.
Осложнения транскутанных вмешательств на желчном дереве соответствовали градации III A шкалы Clavien–Dindo и не отражались на предоперационном статусе.
Осложнения ГПДР у больных без ПБД соответствовали классам IIIA и V шкалы Clavien–Dindo: несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА) (30 %, 3 из 10) с формированием панкреатической фистулы, полная или частичная несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза (ГЕА) (30 %, 3 из 10). Инфекционные осложнения в виде абсцессов брюшной полости и нагноения послеоперационной раны встречались в 20 % (2 из 10).
У больных после ПБД осложнения ГПДР соответствовали классам IIIA и IIIB шкалы Clavien–Dindo: частичная несостоятельность ПЭА и панкреатические скопления брюшной полости (18,7  %), острый панкреатит (12 %) и очаговый панкреонекроз (12 %), частичная несостоятельность ГЕА (6,7 %). Абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицирование раны отмечены в 14,7 %.
После ГПДР летальность составила 6 (7,1 %) случаев, из них 3 (30 %, 3 из 10) пациента без ПБД и 3 (4 %) пациента с ЧЧХС.
С использованием таблиц сопряженности с вычислением точного критерия Фишера и коэффициента сопряженности Пирсона установлено, что ПБД не влияет на частоту осложнений со стороны ПЭА и развития инфекционных осложнений; отсутствие ЧЧХС достоверно приводит к увеличению частоты несостоятельности билиодигестивного анастомозирования (БДА).

1. Lee PJ, Podugu A, Wu D, et al. Preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer: a systematic review and network meta-analysis. HPB (Oxford). 2018 Jun;20(6):477-86. DOI:10.1016/j.hpb.2017.12.007.

2. Shaib Y, Rahal MA, Rammal MO, et al. Preoperative biliary drainage for malignant biliary obstruction: results from a national database. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov;24(11):637-42. DOI:10.1002/jhbp.505.

3. Melloul E, Lassen K, Roulin D, et al. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg. 2020 Jul;44(7):2056-84. DOI:10.1007/s00268-020-05462-w.

4. Moole H, Bechtold M, Puli SR. Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a meta-analysis and systematic review. World J Surg Oncol. 2016 Jul 11;14(1):182. DOI:10.1186/s12957-016-0933-2

5. El-Haddad HM, Sabry AA, Shehata GM. Endoscopic versus percutaneous biliary drainage for resectable pancreatic head cancer with hyperbilirubinemia and impact on pancreaticoduodenectomy: A randomized controlled study. Int J Surg. 2021 Sep;93:106043. DOI:10.1016/j.ijsu.2021.106043.

6. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):55-72. DOI:10.1002/jhbp.516. Epub 2017 Dec 20. Erratum in: J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019 Nov;26(11):534. PMID:29045062.

7. Гальперин ЭИ, Момунова ОН. Классификация тяжести механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):5-9.

8. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien–Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187-96. DOI:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.

9. De Pastena M, Marchegiani G, Paiella S, et al. Impact of preoperative biliary drainage on postoperative outcome after pancreaticoduodenectomy: An analysis of 1500 consecutive cases. Dig Endosc. 2018 Nov;30(6):777-84. DOI:10.1111/den.13221.

10. Chen Y, Ou G, Lian G, et al. Effect of Preoperative Biliary Drainage on Complications Following Pancreatoduodenectomy: A Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(29):e1199. DOI:10.1097/MD.0000000000001199.

11. Scheufele F, Schorn S, Demir IE, et al. Preoperative biliary stenting versus operation first in jaundiced patients due to malignant lesions in the pancreatic head: A meta-analysis of current literature. Surgery. 2017 Apr;161(4):939-50. DOI:10.1016/j.surg.2016.11.001.

12. Dorcaratto D, Hogan NM, Muñoz E, et al. Is Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Better than Endoscopic Drainage in the Management of Jaundiced Patients Awaiting Pancreaticoduodenectomy? A Systematic Review and Meta-analysis. J Vasc Interv Radiol. 2018 May;29(5):676-87. DOI:10.1016/j.jvir.2017.12.027.

13. Liu JG, Wu J, Wang J, et al. Endoscopic Biliary Drainage Versus Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Patients with Resectable Hilar Cholangiocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Sep;28(9):1053-60. DOI:10.1089/lap.2017.0744.

14. Хатьков ИЕ, Аванесян РГ, Ахаладзе ГГ и др. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(6):5-17. DOI:10.17116/hirurgia20200615.

15. Бурдюков МС, Гусев ДВ, Гвоздев АА и др. Индивидуальный подход к выбору тактики билиарной декомпрессии у больных с опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(3):52-6.