Прогностические факторы метастазирования в сторожевые лимфатические узлы у больных меланомой различной толщины по классификатору Бреслоу

Цель: Оценить прогностические факторы у пациентов с меланомой кожи различной толщины по Бреслоу, влияющие на частоту развития метастазов в сторожевых лимфатических узлах (СЛУ).

Материал и методы: С ноября 2018 г. по ноябрь 2020 г. были обследованы и прооперированы 324 пациента с диагностированной меланомой кожи различной локализации и стадии. Использовали лимфотропный коллоидный РФП, меченный 99mTc. РФП активностью 150 МБк вводился за сутки до операции внутрикожно вокруг рубца резецированной меланомы или перитуморально в 4 точки в случае первичной опухоли. Лимфосцинтиграфия выполнялась спустя 1–3 ч после инъекции РФП на гамма-камере Symbia E или Symbia E (Siemens, Германия). Выполнялась статическая полипозиционная сцинтиграфия в передне-задней и боковых проекциях для определения топографии и разметки СЛУ. Выполнено 324 планарных исследования. В 259 случаях выполнено дополнительное исследование ОФЭКТ (в т.ч. ОФЭКТ/КТ) на аппарате Symbia T2 (Siemens, Германия). Хирургическое вмешательство выполнялось на следующий день с учетом данных интраоперационной радиометрии с помощью отечественного специализированного ручного гамма-детектора «Радикал», разработанного в НТЦ «Амплитуда».

Результаты: Средняя толщина первичной меланомы по Бреслоу составляла 2,8 ± 2,2 мм (диапазон 0,2–13,0 мм). Локализация СЛУ: аксиллярные (n = 161, 51 %), паховые (n = 100, 31 %), шейные (n = 16, 5 %), поднижнечелюстные (n = 9, 3 %), надключичные (n = 4, 1 %), более одного бассейна (n = 34, 9 %). В группе меланом толщиной менее 0,75 мм метастазы в СЛУ не обнаружены, среди меланом 0,75–1 мм — обнаружен один положительный лимфоузел с метастазом (СЛУ+), в самой многочисленной группе меланом средней толщины (1–3,5 мм) — 25 (17 %). Наибольший процент метастазов в СЛУ определяется при толстых меланомах (более 3,5 мм) — 17 (28 %), что согласуется с данными зарубежной литературы, при этом чаще всего поражены СЛУ при толщине опухоли по Бреслоу больше 7 мм.

В группе с отрицательными сторожевыми лимфоузлами (СЛУ–) средняя толщина опухоли по Бреслоу составила 2,6 ± 2,0 мм, в группе СЛУ+ — 4,0 ± 2,9 мм, различия между группами статистически достоверны, что подтверждается результатом однофакторного дисперсионного анализа.

Оптимальным пороговым значением толщины опухоли по Бреслоу для выделения больных с положительным прогнозом метастазирования в СЛУ является 2,0 мм. Для него характерны максимальные уровни чувствительности (79 %) и специфичности (59,1 %).

Выводы: 1. По данным ROC-анализа, оптимальным пороговым значением толщины опухоли по Бреслоу для выделения больных с положительным прогнозом метастазирования в СЛУ является 2,0 мм. Для него характерны максимальные уровни чувствительности (79 %) и специфичности (59,1 %). 2. Статистически значимые прогностические факторы метастазирования в СЛУ: локализация первичной опухоли в области спины (чаще у мужчин) и нижних конечностей (чаще у женщин); толщина по Бреслоу более 3,5 мм. 3. Отмечено отсутствие влияния пола и возраста при незначительном преобладании женщин в обеих группах. 

1. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992;127(4):392-9. DOI: 10.1001/archsurg.1992.01420040034005.

2. Morton D, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2014;370(7):599-609. DOI: 10.1056/NEJMoa1310460.

3. Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF. The rationale for sentinel-node biopsy in primary melanoma. Nat Clin Pract Oncol. 2008;5(9):510-1. DOI: 10.1038/ncponc1205.

4. Coit DG, Thompson JA, Albertini MR, et al. Cutaneous melanoma, version 2. 2019, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Cancer Netw. 2019;17(4):367-402. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0018.

5. Leiter U, Stadler R, Mauch C, et al. Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT): a multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(6):757-67. DOI: 10.1016/S1470-2045(16)00141-8.

6. Doepker M, Thompson ZJ, Harb JN, et al. Dermal melanoma: a report on prognosis, outcomes, and the utility of sentinel lymph node biopsy. J Surg Oncol. 2016;113(1):98-102. DOI: 10.1002/jso.24088.

7. Pavri SN, Han G, Khan S, Han D. Does sentinel lymph node status have prognostic significance in patients with acral lentiginous melanoma? J Surg Oncol. 2019;119(8):1060-9. DOI: 10.1002/jso.25445.

8. Kim J, Sun Z, Gulack BC, et al. Sentinel lymph node biopsy is a prognostic measure in pediatric melanoma. J Pediatr Surg. 2016;51(6):986-90. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2016.02.067.

9. Wong SL, Faries MB, Kennedy EB, et al. Sentinel lymph node biopsy and management of regional lymph nodes in melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology clinical practice guideline update. Ann Surg Oncol. 2018;25(2):356-77. DOI: 10.1245/s10434-017-6267-7.

10. Criscione VD, Weinstock MA. Melanoma thickness trends in the United States, 1988-2006. J Invest Dermatol. 2010;130(3):793-7. DOI: 10.1038/jid.2009.328.

11. Han D, Yu D, Zhao X, et al. Sentinel node biopsy is indicated for thin melanomas ≥0.76 mm. Ann Surg Oncol. 2012;19(11):3335-42. DOI: 10.1245/s10434-012-2469-1.

12. Maurichi A, Miceli R, Camerini T, et al. Prediction of survival in patients with thin melanoma: results from a multi-institution study. J Clin Oncol. 2014;32(23):2479-85. DOI: 10.1200/JCO.2013.54.2340.

13. Bartlett EK, Gimotty PA, Sinnamon AJ, et al. Clark level risk stratifies patients with mitogenic thin melanomas for sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol. 2014;21(2):643-9. DOI: 10.1245/s10434-013-3313-y.

14. Han D, Zager JS, Shyr Y, et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol. 2013;31(35):4387-93. DOI: 10.1200/JCO.2013.50.1114.

15. Warycha MA, Zakrzewski J, Ni Q, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node positivity in thin melanoma (≤1 mm). Cancer. 2009;115(4):869-79. DOI: 10.1002/cncr.24044.

16. Gajdos C, Griffith KA, Wong SL, et al. Is there a benefit to sentinel lymph node biopsy in patients with T4 melanoma? Cancer. 2009;115(24):5752-60. DOI: 10.1002/cncr.24660.

17. Kachare SD, Singla P, Vohra NA, et al. Sentinel lymph node biopsy is prognostic but not therapeutic for thick melanoma. Surgery. 2015;158(3):662-8. DOI: 10.1016/j.surg.2015.05.012.

18. Ribero S, Osella-Abate S, Sanlorenzo M, et al. Sentinel lymph node biopsy in thick-melanoma patients (N = 350): what is its prognostic role? Ann Surg Oncol. 2015;22(6):1967-73. DOI: 10.1245/s10434-014-4211-7.

19. Scoggins CR, Bowen AL, Martin RC 2nd, et al. Prognostic information from sentinel lymph node biopsy in patients with thick melanoma. Arch Surg. 2010;145(7):622-7. DOI: 10.1001/archsurg.2010.115.

20. El Sharouni MA, Witkamp AJ, Sigurdsson V, van Diest PJ. Trends in sentinel lymph node biopsy enactment for cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol. 2019;26(5):1494-502. DOI: 10.1245/s10434-019-07204-2.

21. Murtha TD, Han G, Han D. Predictors for use of sentinel node biopsy and the association with improved survival in melanoma patients who have nodal staging. Ann Surg Oncol. 2018;34(4):903- 11. DOI: 10.1245/s10434-018-6348-2.

22. Han D, Han G, Duque MT, et al. Sentinel lymph node biopsy is prognostic in thickest melanoma cases and should be performed for thick melanomas. Ann Surg Oncol. 2020;28(2):1007-16. DOI: 10.1245/s10434-020-08706-0.

23. Han D, Han G, Morrison S, et al. Factors predicting survival in thick melanoma: do all thick melanomas have the same prognosis? Surgery. 2020;168(3):518-26. DOI: 10.1016/j.surg.2020.04.048.

24. Veenstra HJ, Vermeeren L, Olmos RA, Nieweg OE. The additional value of lymphatic mapping with routine SPECT/CT in unselected patients with clinically localized melanoma. Ann Surg Oncol. 2012;19(3):1018-23. DOI:10.1245/s10434-011-2031-6.

25. Stoffels I, Boy C, Poppel T, et al. Association between sentinel lymph node excision with or without preoperative SPECT/CT and metastatic node detection and disease-free survival in melanoma. JAMA. 2012;308(10):1007-14. DOI: 10.1001/2012.jama.11030.

26. Kretschmer L, Starz H, Thoms KM, et al. Age as a key factor influencing metastasizing patterns and disease-specific survival after sentinel lymph node biopsy for cutaneous melanoma. Int J Cancer. 2011;129(6):1435-42. DOI: 10.1002/ijc.25747.

27. Sondak VK, Taylor JM, Sabel MS, et al. Mitotic rate and younger age are predictors of sentinel lymph node positivity: lessons learned from the generation of a probabilistic model. Ann Surg Oncol. 2004;11(3):247-58. DOI: 10.1245/aso.2004.03.044.

28. Kocsis A, Karsko, L, Kurgyis Z, et al. Is it Necessary to Perform Sentinel Lymph Node Biopsy in Thin Melanoma? A Retrospective Single Center Analysis. Pathol Oncol Res. 2020;26(3),1861-8. DOI: 10.1007/s12253-019-00769-z.

29. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Age as a prognostic factor in patients with localized melanoma and regional metastases. Ann Surg Oncol. 2013;20(12):3961-8. DOI: 10.1245/s10434-013-3100-9.

30. Murali R, Haydu LE, Quinn MJ, et al. Sentinel lymph node biopsy in patients with thin primary cutaneous melanoma. Ann Surg. 2012;255(1):128-33. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182306c72.

31. Bagaria SP, Ray PS, Joseph RW, et al. Ultrathin primary is a marker for worse prognosis in lymph node-positive cutaneous melanoma. Cancer. 2013;119(10):1860-7. DOI: 10.1002/cncr.27985. 32. Mitteldorf C, Bertsch HP, Jung K, et al. Sentinel node biopsy improves prognostic stratification in patients with thin (pT1) melanomas and an additional risk factor. Ann Surg Oncol. 2014;21(7):2252-8. DOI: 10.1245/s10434-014-3641-6.

32. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92. DOI: 10.3322/caac.21409.