References

ojrdrt

Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия

Journal of oncology: diagnostic radiology and radiotherapy

2587-75932713-167X

НЕКОММЕРЧЕСКОЕ ПАРТНЕРСТВО «ОБЩЕСТВО ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ОНКОРАДИОЛОГОВ»

10.37174/2587-7593-2019-2-1-66-83

ojrdrt-20

Research Article

РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

RADIATION SAFETY

Что понимать под радиационными авариями и врачебными ошибками в медицинской радиологии?

What to Understand by Radiation Accidents and Medical Errors in Medical Radiology?

Рыжов

С. А.

Ryzhov

S. A.

Москва

mosrg@mail.ru

Центральное межрегиональное территориальное управление по надзору за ядерной и радиационной безопасностью, Федеральная служба по технологическому, экологическому и атомному надзору; Ассоциация медицинских физиков РоссииРоссияCentral Interregional Territorial Department for Nuclear and Radiation Safety Supervision of Federal Environmental, Industrial and Nuclear Supervision Service; Association of Medical Physicists of RussiaRussian Federation

2019

30032019

216683

2019

Рыжов С.А.

Ryzhov S.A.

Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

https://www.oncoradjournal.ru/jour/article/view/20

Рассмотрены наиболее часто применяемые термины и определения, связанные с радиационными авариями и врачебными ошибками в медицине. Проанализированы основные различия в терминологии, используемой в российской и международной практике. Выявлены проблемы в определении понятий чрезмерного медицинского облучения. Рассмотрены вопросы учета неблагоприятных ситуаций, связанных с избыточным и недостаточным облучением пациента. Обсуждаются различия между врачебными ошибками, халатностью и непредотвратимыми неблагоприятными ситуациями медицинского облучения. Разобраны возможности внедрения в России терминов «near-miss» и событий, близких к аварийным. Сделаны выводы о возможных решениях проблем, поднятых в статье. Данная статья может быть полезна врачам-радиотерапевтам, врачам-рентгенорадиологам и медицинским физикам, а также органам организации здравоохранения и регулирующим органам для понимания критериев выявления и порядка действий при возникновении радиационных аварий в медицинской практике.

The most frequently used terms and definitions associated with radiation accidents and medical errors in medicine are considered. The main differences in terminology used in Russian and international practice are analyzed. Identified problems in the definition of the concepts of excessive medical exposure. The issues of accounting for adverse situations associated with excessive and insufficient exposure of the patient are considered. The differences between medical errors, negligence and unavoidable adverse situations of medical exposure are discussed. The possibilities of introducing near-miss terms and events close to emergency in Russia have been analyzed. Conclusions about possible solutions to the problems raised in the article. This article may be useful to radiotherapists, radiologists and medical physicists, as well as public health authorities and regulatory authorities to understand the criteria for detection and procedures in the event of radiation accidents in medical practice.

терминологиярадиационная аварияврачебная халатностьмедицинское облучениесистемные ошибкиреференсные уровни

terminologyradiation accidentaccidental exposuremedical exposurereference levelsmedical negligencesystem errors

References1

Moser R.H. Diseases of Medical Progress // N. Engl. J. Med. 1956. Vol. 255. № 13. P. 606-614. DOI: 10.1056/nejm195609272551306.

Adverse Events, Near Misses, and Errors [Электронный ресурс] // U.S. Department of Health & Human Service the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Network Patient Safety Primer Дата обновления: January 2019 URL: https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/34/Adverse-Events-Near-Misses-and-Errors (дата обращения: 29.01.2019).

Sohn D.H. Negligence, genuine error, and litigation // Int. J. General Med. 2013. Vol. 6. P. 49-56. DOI: 10.2147/IJGM.S24256.

Ford E.C., Evans S.B. Incident learning in radiation oncology: A review // Med. Phys. 2018. Vol. 45. P. e100-e119. DOI: 10.1002/mp.12800.

Institute of Medicine. 2000. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/9728.

Burlison J.D., Quillivan R.R., Kath L.M. et al. A multilevel analysis of U.S. hospital patient safety culture relationships with perceptions of voluntary event reporting // J. Patient Safety. 2016. Vol. 1. DOI: 10.1097/pts.0000000000000336.

Adverse Events in Hospitals: National Incidence among Medicare Beneficiaries // Levinson DR. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Office of the Inspector General; November 2010. Report No. OEI-06-09-00090, 81 p.

The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103 // Annals of the ICRP. 2007. Vol. 37. № 2-4. P. 332.

Berlin L. Radiation-Induced Skin Injuries and Fluoroscopy // Amer. J. Roentgenol. 2001. Vol. 177. № 1. P. 21-25. DOI: 10.2214/ajr.177.1.1770021.

Tsegmed U., Fahim N., Batcha A.K. et al. (2017). Accidental overexposure related to new radiation therapy technologies // J. Radiat. Oncol.. 2017. Vol. 6. № 2. P. 117-132. DOI: 10.1007/s13566-017-0309-4.

Coeytaux K., Bey E., Christensen D. et al. (2015). Reported radiation overexposure accidents worldwide, 1980-2013: a systematic review // PLOS ONE. 2015. Vol. 10. № 3. e0118709. DOI: 10.1371/journal.pone.0118709.

Cosset J., Gourmelon P. Accidents en radiotherapie: un historique. [Accidental exposures in radiotherapy: an history] [на французжом] // Cancer/Radiotherapie. Vol. 6. P. 166-170. DOI: 10.1016/s1278-3218(02)00227-5.

Bogdaich W. Radiation Overdoses Point Up Dangers of CT Scans // The New York Times. 2009. 16 oct. P. A13 [Электронный ресурс]. URL: http://www.nytimes.com/2009/10/16/us/16radiation.html (дата обращения 29.01.2019).

Domino D. Court transcripts don’t resolve questions in Mad River CT case / Donna Domino // AuntMinnie. com 2010. 1 July [Электронный ресурс]. URL: http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=91193 (дата обращения 29.01.2019).

IAEA. The Radiological Accident in Goiania. International Atomic Energy Agency, Vienna. 1998b.

Паньшин Г.А., Рыбаков Ю.Н., Близнюков О.П., Зотов В.К. К вопросу о местных лучевых повреждениях прямой кишки у больных раком шейки матки (обзор) // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2010. Т. 2. № 10. [Электронный ресурс]. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/pansh2_v10.htm (дата обращения 29.01.2019).

Наркевич Б.Я., Ратнер Т.Г., Моисеев А.Н. Краткий словарь дискуссионных терминов по медицинской радиологии, радиационной безопасности и медицинской физике // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2018. Т. 63. №. 5. С. 55-64.

Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009): Санитарные правила и нормативы (СанПин 2.6.1.2523-09): утв. и введены в действие от 07.07.09. -М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2009. 100 с.

Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010) СП 2.6.1.2612-10) зарегистрирован 11 августа 2010 г. Регистрационный № 18115. - М.: Минюст России. 2010. 82 с.

Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ “О радиационной безопасности населения” / “Собрание законодательства РФ”, 15.01.1996. № 3, ст. 141, / “Российская газета”, N 9, 17.01.1996.

Приказ Ростехнадзора от 15.02.2016 № 49 “Об утверждении федеральных норм и правил в области использования атомной энергии “Правила расследования и учета нарушений при эксплуатации и выводе из эксплуатации радиационных источников, пунктов хранения радиоактивных веществ и радиоактивных отходов и обращении с радиоактивными веществами и радиоактивными отходами” (вместе с “НП-014-16. Федеральные нормы и правила..”) (Зарегистрировано в Минюсте России 04.05.2016 № 41970) Текст приказа опубликован на “Официальном интернет-портале правовой информации” (www.pravo.gov.ru) 5 мая 2016 г.

Техногенные чрезвычайные ситуации. Термины и определения: ГОСТ Р 22.0.05-94. - М.: Изд-во стандартов. 2005. IV, 12 с.

Реагирование медицинских учреждений МЧС России на радиологические аварийные ситуации (методические рекомендации). Под ред. С.С. Алекса-нина. - СПб.: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. 2016. 138 с.

Галушкин Б.А., Азаров С.Г., Багаев Н.С. и соавт. Справочник спасателя: Книга 7: Спасательные работы по ликвидации последствий радиоактивных загрязнений. - М.: ВНИИ ГОЧС. 2006. 152 с.

IAEA Safety Standards Series, Preparedness and Response for a Nuclear or Radiological Emergency GSR-2 Subject Classification: 0610-Accident response STI/ PUB/1133. 2004. 92 pp.

Международное агентство по атомной энергии, Глоссарий МАГАТЭ по вопросам безопасности: терминология, используемая в области ядерной безопасности и радиационной защиты. Издание 2007 г., МАГАТЭ, Вена (2008) [Электронный ресурс]. URL: https://www.iaea.org/resources/safety-standards/safety-glossary (дата обращения 29.01.2019).

IAEA Fundamental Safety Principles, IAEA Safety Standards Series No. SF-1, IAEA, Vienna. 2006.

Common Formats [Электронный ресурс] // U.S. Department of Health & Human Service the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Organization (PSO) Program URL: https://www.pso.ahrq.gov/common (дата обращения: 29.01.2019)

IAEA Safety Standards Series No. GSR Part 3. Radiation protection and safety of radiation sources: International Basic Safety Standards. Vienna: IAEA. 2015. 477 pp. (Russian Edition).

Международные основные нормы безопасности для защиты от ионизирующих излучений и безопасного обращения с источниками излучения, Серия изданий по безопасности, № 115, МАГАТЭ

Балонов М.И., Голиков В.Ю., Звонова И.А. и соавт. Современные уровни медицинского облучения в России // Радиационная гигиена. 2015. Т. 8. № 3. С. 67-79.

Council Directive 2013/59/Euratom [Электронный ресурс] URL: http://data.europa.eu/eli/dir/2013/59/oj (дата обращения: 29.01.2019)

Nenot J.C. Radiation accidents over the last 60 years // J. Radiol. Prot. 2009. Vol. 29. P. 301-320. DOI: 10.1088/0952-4746/29/3/R01

Iddins C.J., Christensen D.M., Parrillo S.J. et al. Management of Ionizing Radiation Injuries and Illnesses, Part 5: Local Radiation Injury // J. Amer. Osteopath. Assoc. 2014. Vol. 114. № 11. P. 840-848. DOI: 10.7556/jaoa.2014.170

Kostova-Lefterova D., Vassileva J., Rehani M. Lessons from two cases of radiation induced skin injuries in fluoroscopic procedures in Bulgaria // J. Radiol. Protect. 2017. Vol. 37. № 4. P. 938-946. DOI: 10.1088/1361-6498/aa8ce7.

Inspection sur le theme de la radioprotection Installation: Scanographie interventionnelle Identifiant de l’inspection: INSNP-PRS-2018-1076 [Электронный ресурс] // de lAutorite de surete nucleaire (ASN) Дата обновления: 12.02.2018. URL: http://www.asn.fr/Controler/Actualites-du-controle/Lettres-de-suite-d-inspection-dans-le-domaine-medical/Inspection-suite-a-un-evenement-significatif-de-radioprotection (дата обращения: 29.01.2019).

Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Жуков А.О. и соавт. Местные лучевые поражения при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях // Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. Т. 1. № 2. С. 48-54.

Галстян И.А., Надеждина Н.М., Борисов Н.М. Лучевые поражения при применении эндоваскулярной хирургии // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2014. Т. 59. № 2. С. 23-29.

Галстян И.А., Надежина Н.М. Местные лучевые поражения как осложнения медицинского облучения // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2012. Т. 57. №. 5. С. 31-36.

Галстян И.А., Надежина Н.М. Местные лучевые поражения и их отдаленные последствия // Медицина труда и промышленная экология. 2017. №. 9. С. 4243.

Зурначян А.А. лучевые поражения слизистой оболочки полости рта после радиотерапии: подходы к профилактике и лечению // Казанский мед. ж. 2015. Т. 96. №. 3. С. 397-400. [Электронный ресурс] URL: https://cyberleninka.ru/article/n/luchevye-porazheniya-slizistoy-obolochki-polosti-rta-posle-radioterapii-podhody-k-profilaktike-i-lecheniyu (дата обращения: 29.01.2019).

Исаев П.А. и соавт. Ранние лучевые реакции и повреждения при лечении злокачественных новообразований головы и шеи // Вопросы онкологии. 2010. Т. 56. №. 5. С. 127.

Бардычев М.С. и соавт. лучевые повреждения при лечении болезни Ходжкина // Российский онкол. журнал. 2003. №. 4. С. 31-32.

ICRP 2000. Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication 86 // Annals of the ICRP. 2000. Vol. 30(3) 68. P. DOI: 10.1177/ANIB_30_3.

Purdy J.A., Biggs P.J., Bowers C. et al Medical accelerator safety considerations: Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 35 // Med. Phys. 1993. Vol. 20. P. 1261-1275. DOI: 10.1118/1.596977.

NRC Report 10 CFR 35.3045 Report and notification of a medical event. [Электронный ресурс] // U.S. Nuclear Regulatory Commission URL: https://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/cfr/part035/part035-3045. html (дата обращения: 29.01.2019).

IAEA. Voluntary reporting and learning system Safety in Radiation Oncology (SAFRON) [Электронный ресурс}// IAEA. Radiation protection of patients — SAFRON. Дата обновления: January 2019 URL: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Modules/login/safron-register.htm (дата обращения: 29.01.2019).

Greenham S., Manley S., Turnbull K. et al. Application of an incident taxonomy for radiation therapy: Analysis of five years of data from three integrated cancer centers // Reports of Practical Oncology & Radiotherapy. 2018. Vol. 23. № 3. P. 220-227. DOI: 10.1016/j.rpor.2018.04.002.

Arnold A., Delaney G.P., Cassapi L., Barton M. The use of categorized time-trend reporting of radiation oncology incidents: a proactive analytical approach to improving quality and safety over time // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010. Vol. 78. P. 1548-1554. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2010.02.029.

Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований (СанПиН 2.6.1.1192-03): введены в действие от 18.02.03 г. - М.

Методические указания. Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований (МУ 2.6.1.294411) - М.: Роспотребнадзор. 2011. 32 с.

Методические рекомендации. Оценка радиационного риска у пациентов при проведении рентгенорадиологических исследований. MP 2.6.1.0098-15 - М.: Роспотребнадзор. 2015. 35 с.

IAEA. Sub-programme on Radiation Protection of Patients Safety in Radiological Procedures (SAFRAD) [Электронный ресурс] // IAEA. Safety in Radiological Procedures (SAFRAD). Дата обновления: January 2019 URL: https://rpop.iaea.org/safrad/Default.aspx (дата обращения: 29.01.2019).

Martin C.J., Vassileva J., Vano E. et al. Unintended and accidental medical radiation exposures in radiology: Guidelines on investigation and prevention // J. Radiol. Protect. 2017. Vol. 37. № 4. P. 883-906. DOI: 10.1088/1361-6498/aa881e.

Hewitt T.A., Chreim S. Fix and forget or fix and report: a qualitative study of tensions at the front line of incident reporting // BMJ Qual. Saf. 2015. Vol. 24. № 5. P. 303310.

Arnold A., Delaney G.P., Cassapi L., Barton M. The use of categorized time-trend reporting of radiation oncology incidents a proactive analytical approach to improving quality and safety over time // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010. Vol. 78. P. 1548-1554.

Mutic S., Brame R.S., Oddiraju S. et al. Event (error and near-miss) reporting and learning system for process improvement in radiation oncology // Med. Phys. 2010. Vol. 37. P. 5027-5036.

IAEA Safety Glossary: Terminology Used in Nuclear Safety and Radiation Protection. Revision of the IAEA Safety Glossary 2007 Edition. 2016

Forster A.J., Murff H.J., Peterson J.F. et al. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital // Ann. Intern. Med. 2003 Vol. 138. P. 161-167. DOI: 10.7326/0003-4819-138-3-200302040-00007.

Itri J.N., Tappouni R.R., McEachern R.O. et. al. Fundamentals of diagnostic error in imaging // RadioGraphics. 2018. Vol. 38. № 6. P. 1845-1865. doi:10.1148/rg.2018180021.

Berlin L. Radiologic errors and malpractice: a blurry distinction // Amer. J. Roentgenol. 2007. Vol. 189. P. 517-522. DOI: 10.2214/AJR.07.2209.

Brady A.P. Error and discrepancy in radiology: inevitable or avoidable? // Insights Imaging. 2016. Vol. 8. № 1. P. 171-182. DOI: 10.1007/s13244-016-0534-1.

Roosen J., Frans E., Wilmer A. et al. Comparison of premortem clinical diagnoses in critically ill patients and subsequent autopsy findings // Mayo Clin. Proc. 2000. Vol. 75. P. 562-567.

Bruno M.A., Walker E.A., Abujudeh H.H. Understanding and confronting our mistakes: the epidemiology of error in radiology and strategies for error reduction // RadioGraphics. 2015. Vol. 35(6). P. 1668-1676. DOI: 10.1148/rg.2015150023

Merry A., McCall Smith A. Errors, Medicine, and the Law. - Cambridge, UK: Cambridge University Press 2001. P. 261.

Бобылев С. СК РФ подготовил в Уголовный кодекс две новые статьи о врачебных ошибках / Сергей Бобылев // Федеральное государственное унитарное предприятие «Информационное телеграфное агентство России (ИТАР-ТАСС)» 13 июля 2018 [Электронный ресурс]. URL: https://tass.ru/obschestvo/5371525 (дата обращения 29.01.2019).

Кондратьева И. Следственный комитет предлагает ввести для медработников отдельные статьи в УК // «Право. RU» 13.07.2018 [Электронный ресурс]. URL: https://pravo.ru/news/204020/ (дата обращения 29.01.2019).

Пресс-релиз СК РФ. В СК России состоялась коллегия по вопросам расследования преступлений, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи [Электронный ресурс]. URL: http://sledcom.ru/press/events/item/1069831 (дата обращения 29.01.2019).

Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник академии следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1 (11). С. 11-14.

Левкович А. В СК появится группа по расследованию ятрогенных преступлений // Деловой журнал Vademecum. 29.06.2018 [Электронный ресурс]. URL: https://vademec.ru/news/2018/06/29/aleksandru-bastrykinu-pozhalovalis-na-rassledovaniya-yatrogennykh-prestupleniy-v-regionakh/ (дата обращения 29.01.2019).

Серков Д., Алехина М., Звездина П. Минздрав предупреждают: в СКР появятся отделы по врачебным ошибкам // РБК 29.11.2018 [Электронный ресурс]. URL: https://www.rbc.ru/society/29/11/2018/5bffa0419a79470a75dba1be?utm_source=pushc (дата обращения 29.01.2019).

Пахомов А. Дело Елены Мисюриной направлено на дополнительное расследование // Деловой журнал Vademecum 07.08.2018 [Электронный ресурс]. URL: https://vademec.ru/news/2018/08/07/delo-eleny-misyurinoy-napravleno-na-dopolnitelnoe-rassledovanie/ (дата обращения 29.01.2019).

Пахомов А. Расследование дела Елены Белой передано в центральный аппарат СК // Деловой журнал Vademecum 28.22.2018 [Электронный ресурс]. URL: https://vademec.ru/news/2018/11/28/rassledovanie-delo-eleny-beloy-peredano-v-tsentralnyy-apparat-sk/ (дата обращения 29.01.2019).

Marshall D., Tringale K., Connor M. et al. Nature of medical malpractice claims against radiation oncologists // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2017. Vol. 98. № 1. P. 21-30. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.022.

Jena A.B., Seabury S., Lakdawalla D., Chandra A. Malpractice risk according to physician specialty // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. № 7. P. 629-36. DOI: 10.1056/NEJMsa1012370.

Novak A., Nyflot M.J., Ermoian R.P. et al. Targeting safety improvements through identification of incident origination and detection in a near-miss incident learning system // Med. Phys. 2016. Vol. 43. P. 20532062. DOI: 10.1118/1.4944739.

Ford E., Smith K., Harris K., Terezakis S. Prevention of a wrong-location misadministration through the use of an intradepartmental incident learning system // Med. Phys. 2012. Vol. 39. P. 6968-6971. DOI: 10.1118/1.4760774.

Potters L., Ford E., Evans S. et al. A systems approach using big data to improve safety and quality in radiation oncology // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2016. Vol. 95. P. 885-889. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2015.10.024.

Whitaker T.J., Mayo C.S., Ma D.J. et al. Data collection of patient outcomes: one institution’s experience // J. Radiat. Res. 2018. Vol. 59 (suppl_1). P. i19-i24.

Васильев А.В., Герасимова Е.Б. Формирование системы менеджмента качества кредитной организации. Под ред. Б.И. Герасимова. - Тамбов: Изд-во Тамб. гос. техн. ун-та. 2005. 92 с.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.